Análisis de los notables resultados de un estudio sobre «La ivermectina como coadyuvante en la epilepsia refractaria».

Informe del Dr. Luis Prieto Valiente sobe el articulo

 “La ivermectina como coadyuvante en la epilepsia refractaria” Rev Neurol 2017; 65 (7): 303-310 )

Me han pedido que emita informe técnico sobre este  artículo de la Revista de Neurología, en el que neurólogos colombianos muestran que la ivermectina es muy efectiva disminuyendo drásticamente el número de crisis epilépticas. Si esos resultados son ciertos, no hay que ser neurólogo, ni siquiera médico, para percatarse de los muchos miles de pacientes que pasarían de padecer una enfermedad invalidante y vida cuasi-dependiente a una vida casi normal.

A 32 casos de Epilepsia refractaria al tratamiento médico durante más de 10 años, y se les dio – además del tratamiento que estaban usando en ese momento – 10 mg de ivermectina 3 días/semana. El resultado es que tras 12 meses, en TODOS hubo una dramática bajada del número de crisis, en muchos de ellos dejándolo en 0 y con pocos y leves efectos secundarios. Es un resultado contundente y enormemente útil.

Pero este trabajo es del 2017 y desde entonces nadie ha publicado nada rebatiendo estos datos o confirmándolos. ¿Cómo es posible que se ignore esta evidencia? ¿Hay intereses comerciales que quieren silenciarlo?  ¿O es la escasa formación de los médicos en metodología de la investigación, que les hace vulnerables a muchos errores en lo relativo a la investigación médica, como, por ejemplo, que solo los ECA (Ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego) aportan evidencia valiosa? Quizá ambas cosas.

En mi opinión el estudio es ejemplo de diseño sencillo y eficaz. Los autores no hacen inferencia, pero haciéndola se encuentra que el resultado es tremendamente significativo, con P< 0.000 000 000 2, es decir, si la ivermectina realmente no tiene  efecto, la probabilidad de que esa bajada del número de crisis sea por azar es de 2 entre diez mil millones.

Lamentablemente muchos de nuestros colegas han hecho objeciones de tipo metodológico que pueden ser pertinentes en otros contextos pero mirado con detenimiento se ve que no aplican a este caso. Las más frecuentes han sido:

A – No es un ECA, ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego, que son los que aportan más fuerte evidencia en la investigación médica

Respuesta: La evidencia no se obtiene solo con ensayos clínicos aleatorizados. Otros tipos de estudios también pueden aportar evidencia muy consistente. Dice el Prof Manuel Martinez-Sellés, catedrático de  la facultad de medicina:  <<Aunque creo que los ensayos clínicos aleatorizados ciegos son una herramienta buenísima de la investigación médica, es desesperante ver cómo caminamos hacia la «dictadura del ensayo», que desprecia toda información que no venga por esa vía. Hay que detener esta deriva absurda que frena seriamente el avance de la medicina >>

B – El Tamaño de la muestra es bastante pequeño, N = 32 ¿ Quizá no es suficiente?

Respuesta: Recuérdese que plantear si el tamaño de la muestra es suficiente puede tener sentido ANTES de hacer el estudio. DESPUÉS de hecho, si el resultado es muy significativo, no ha lugar. Con este valor de P obtenido, no tiene sentido esa pregunta.

C – ¿Tiene distribución Normal la variable resultado?

Respuesta:  la respuesta a esta pregunta no afecta al valor P del test. Enfocada como dicotómica (hay o no bajada del número de crisis) se usa el test exacto con la Binomial (P < 0.000 000 000 2) y enfocada como numérica discreta (valor de la bajada en cada caso), el Teorema Central del Límite nos protege frente a la posible no normalidad (P < 0.000 000 008).

D – Al no haber un grupo control sin el tratamiento, no se puede descartar el efecto placebo, ni cuantificarlo, caso de que lo haya.

Respuesta: Cada paciente es control de sí mismo. Ello disminuye notablemente (aunque no totalmente) el riesgo de que interfieran factores de confusión. Podría considerarse la posibilidad de usar un grupo placebo para cuantificar dicho efecto, pero es muy discutible que esté justificado ante tan positivo resultado inicial. Muy pocos pacientes correctamente informados aceptarían ser aleatorizados.

Los estudios con grupo placebo se paran cuando se observa que el tratamiento en cuestión es efectivo (o tóxico). Así se hizo, por ejemplo, en un estudio para probar la eficacia del ácido fólico en la prevención de los defectos del tubo neural. (Wald, N.  at al  “Prevention of neural tube defects”  Lancet; 7/20/91, Vol. 338 Issue 8760). El estudio se paró cuando los resultados preliminares indicaban que el fármaco protegía claramente de la aparición de defectos del tubo neural en fetos. No tenía sentido privar a las gestantes-placebo del fármaco.

Aclarado que no hay defectos metodológicos graves el problema es que resulta muy difícil creer resultados tan contundentes. Por ello conseguí hablar con el editor de la revista, con el epileptólogo del equipo editorial y con el autor del trabajo. Tras ello me inclino mucho a pensar que sus resultados son básicamente ciertos. Puede haber detalles mejorables (como ocurre en prácticamente todos los estudios) pero la evidencia aportada es más que suficiente para  prestarle atención, teniendo en cuenta que el producto tiene baja toxicidad y es muy barato.

Una vez más hay que recordar que el objetivo de la Medicina Basada en la Evidencia es no dar por bueno ningún procedimiento que sea inútil (o perjudicial), pero también lo es no dar por inútil ningún procedimiento que sea útil.

NOTA: Este artículo captó mi atención porque es un ejemplo claro de estudio sencillo, razonable, factible y bien planteado, que aporta evidencia muy notable y puede ayudar a que mis colegas empiecen a librarse de la «dictadura del ensayo clínico», que menciona el presidente del Colegio de Médicos de Madrid.  Lo usaré como ejemplo en las charlas que doy destinadas a desmontar algunos de los mitos que más estorban en la investigación médica. Pero no puedo valorar la importancia que puede tener este resultado en la neurología aplicada. He enviado esta información a 15 colegas que hacen clínica.

Luis Prieto Valiente

Catedrático de Bioestadística Médica y Metodología de la Investigación.

Cátedra de Análisis Estadista y Big Data.  UCAM

ADA.rt  Advanced Data Analysis. Research and Teaching.

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